【サプライヤー様】決済金額受取利用開始フォーム

法人番号 *

サービスURL *

商品、サービス内容の詳細 *

法人電話番号 *

郵便番号 *

住所 *

建物・部屋番号 *

建物・部屋番号（カタカナ） *

担当者役職 *

担当者生年月日 *

担当者自宅郵便番号 *

担当者自宅住所 *

代表者氏名 *

First

Last

代表者氏名（カタカナ） *

First

Last

代表者メールアドレス *

Email

Confirm Email

店舗名・サービス名 *

店舗名・サービス名（カタカナ） *

店舗名・サービス名（英語） *

お客様問合せ電話番号 *

貴社がクライアント様からお問い合わせを受けるお電話番号を記載してください

入金用口座名義 (カタカナ) *

入金用口座金融機関 *

銀行名を記載てください

入金用口座金融機関支店 *

口座番号 *

口座番号確認 *